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お名前(漢字)Your Name

例)山田 太郎

ふりがなName Reading

例)やまだ たろう

生年月日Birthday
性別Gender
郵便番号Postal
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例)1234567 ハイフン不要

住所Address

例)東京都新宿区西新宿x-xx-xx ※番地、ビル名、部屋番号も合わせてご入力ください。

メールアドレスMail Address

例)abc@xxx.co.jp 半角英字でご入力ください。

メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm

確認用に上記と同じアドレスをご入力ください。

電話番号(携帯電話可)Phone Number

例)012-345-6789

参加希望日時Schedule

例)2018年11月11日
※複数日の場合は備考欄にその旨を記載ください。

参加希望コースYour Selected Plan
ご自身の健康状態についてHealth Condition
健康状態について事前に共有しておきたいことSharing Information About Your Condition

例)腰痛持ちのため長時間の歩行が厳しい、脚力に不安、など

備考欄Remarks Column

例)滞在期間がXX日~XX日を予定している、XXへ行ってみたい、など

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